第一师阿拉尔市应急管理局

2023年5月13日12时许，第一师三团3连在清理污水井过程中发生一起亡人事故，造成2人死亡，直接经济损失204.481万元。

事故发生后，师市党委、师市高度重视，要求应急管理局牵头相关单位查清死亡事故原因，三团做好善后。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由师市应急管理局牵头，水利局、农业农村局、公安局参加的第一师三团“5·13”亡人事故调查组（以下简称调查组）。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、研究讨论等，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

调查认定，第一师三团3连“5·13”亡人事故是一起职工群众在义务清理连队污水井过程中，因吸入大量因搅动井内污水而翻涌出井口的有毒有害气体导致的亡人事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

三团3连位于团部西延8.3公里处，现有居民487户1291人，职工379人，党员26名，“两委”7人，后备“两委”3名，是三团甘泉镇唯一实现楼房全覆盖的中心连队，有5个连队的职工群众在此居住，现有别墅式楼房12栋、商住楼20栋。连队营区内铺设有污水排放管网，事发污水井修建于2011年，占地约15平方米，污水容量约20立方米。连队排污管网修建至2022年3月,一直由连队自行管理；2022年3月至2023年2月，连队引进民心物业进行管理；由于物业经营不善，于2023年3月退出，再次由连队自行管理。

（二）事故发生经过

2023年5月13日上午12时20分许，三团3连朱**（中共党员）、周**2人自发帮助所在连队义务清理污水井（据调查，朱**长期热心公益事业，义务帮助连队解决水电暖及管道维护问题），其中：周**负责在污水井洞口外用钩子、棍子等工具清理堵塞物，朱**在旁边负责辅助和监护。

周**在打捞井内异物过程中，搅动了井内的污水，造成大量有害气体翻涌出井口，其本人吸入大量有毒有害气体后跌入污水井中；朱**看到周**跌入污水井中，大声向周边呼救，同时探身到洞口探查周**情况，也因吸入有害气体昏迷不慎跌入池中。

（三）事故现场情况

事故现场位于三团3连连部会议室西侧绿化带内污水井（由西向东排序第4个），该绿化带呈长方形，绿化带共有4个污水井（东西排向）；事故污水井共有2个长方形井盖（一大一小），该井盖呈关闭状态，开启大的污水井盖后，可见污水井北侧内壁一个铁制爬梯，由井口垂直延伸至井内二台。污水井北侧地面放有2根螺纹钢筋棍，西侧有一配电箱。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡，人身伤亡后的支出、善后处理支出等直接经济损失204.481万元。

死者信息：朱**，男，汉族，55岁，652928************，第一师三团3连职工，党员。周**，男，汉族，58岁，422431************，第一师三团3连居民，与朱**长期相识，两人关系较熟悉。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，三团党建工作办公室（以下简称“党建办”）副主任翟**（在三团3连组织开展创城工作，距事故现场约200米）立即电话向团党委常委、纪委书记冯**报告。

冯**接到事故报告后，于12时29分电话告知三团经济发展办公室（以下简称“经发办”）主任李**，并分别向团党委书记、政委吕**，党委副书记、团长安*报告事故发生；同时，立即赶赴事故现场，指挥展开救援工作。

李**接到事故报告后，立即带领三团城镇管理服务中心（以下简称“城管中心”）副主任桂*、经发办工作人员杜**赶赴事故现场，并于13时18分电话向师市应急管理局党委书记、局长王**报告事故信息；李**3人赶到事故现场后不久，团党委书记、政委吕**，党委副书记、团长安*也先后到达现场，随后立即指挥并参与到对朱**的救援工作中（此时周**已被救出并送院救治）。

师市应急管理局党委书记、局长王**收到事故报告后，立即组织相关科室人员赶赴事故现场，并电话向兵团应急管理局报告事故信息；同时，师市应急管理局当日值班人员于14时26分通过“国家应急指挥综合业务系统”报送事故信息。

（二）事故现场应急处置情况

听到呼救后，距现场不远（约200米警务室处）的三团3连党支部书记鲜*、连长陶**、党建办翟**前去查看情况，并第一时间拨打120、110等急救电话。12时30分至12时40分，三团3连警务室值守人员、派出所、医院等救护力量陆续到达现场，开展施救工作，于12时55分将周**救出，立即送往医院救治；朱**于13时17分救出，朱**救出时已无生命体征。16时35分，周**经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

第一师三团医院120值班护士接到3连急救电话后，立即派车于12时39分到达现场；周**于12时55分被救出后，立即对其展开抢救，并于13时07分将其送到三团医院抢救室，经抢救无效后于16时35分报死亡。事故发生后，三团甘泉镇立即成立事故善后处置工作小组，由两名团领导带队，社会事务办公室、社会事务服务中心相关工作人员参与，对两名死者家属进行安抚，事故善后工作已处置结束。

三、事故原因分析

通过对事故现场进行勘查，对相关人员进行询问，认定事故直接原因是：作业人员朱**、周**在义务帮助所在连队清理污水井过程中，未严格落实《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）^[1]、《城乡排水工程项目规范》（GB55027-2022）^[2]等标准规范中关于缺氧危险作业、排水排污管道维护作业的有关规定，未按照“先通风、再检测、后作业”的操作要求开展作业，在打捞排水井内异物前，未对井内气体进行检测，在作业过程中也未对井内气体进行实时、连续检测，且两人均未配带个体防护装备，致使周**在打捞排水井内异物过程中，吸入大量因搅动井内污水而翻涌出井口的有毒有害气体，最终导致其跌落井内经抢救后无效死亡；朱**在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，是造成事故伤亡扩大的重要原因。

———————

[1]《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.1.1条：当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量…….。第5.2条：作业中，在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。第5.3.3条：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。第5.3.4条：当存在因缺氧而坠落的危险时，作业人员必须使用案例带（绳），并在适当位置可靠地安装必要的安全绳网设备。第6.2条：当作业场所空气中同时存在有害气体时，必须在测定氧含量的同时测定有害气体的含量，并根据测定结果采取响应的措施。在作业场所的空气质量达到标准后方可作业。

[2]《城乡排水工程项目规范》（GB55027-2022）第2.3.7条：对污水处理厂和泵站中存在游戏有限气体或易燃气体的管道、构（建）筑物和设备进行放空清理或维护时，应持续检测现场有毒有害气体或易燃气体浓度，并应采取确保人员安全的防护措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）三团3连。贯彻落实师市关于有限空间作业的要求不力，仅是组织“两委”进行简单传达学习并结合走访入户进行宣传，未认真审视本单位有限空间作业安全管理和监督工作中的漏洞和不足，从事有限空间作业人员未经过安全生产方面的专业培训，不具备安全作业的基本条件；未对辖区有限空间进行辨识，未建立有限空间管理台账，辖区有限空间长期未设置警示标志，也未采取可靠的隔离防护措施；对职工群众长期义务清理排污管网的风险隐患失察漏管，对辖区各类隐患排查治理走过场，团镇安排开展污水井等有限空间排查工作后，连队向团经发办报送“零隐患”（事实上，事发现场存在着无防护措施、警示标识，污水井盖长期不上锁等管理问题）。

（二）三团甘泉镇经济发展办公室。作为负责团镇城乡市政公用设施建设、连队居住区公用设施建设等工作的行业部门^[1]，未严格履行行业主管的责任，未对连队排污设施开展排查；未树牢“发现不了问题就是最大的问题”的理念，对3连报送“零隐患”的情况未认真分析甄别，对连队长期采取职工义务清理排污井、污水井未设置警示标志、未采取可靠的隔断(隔离)措施等突出问题失察；仅将师市关于有限空间作业的部署文件转发至连队（社区），未统筹、协调和指导城镇管理服务中心或农业发展服务中心对各连队污水处理设施安全隐患问题开展排查。

———————

[1]《关于印发〈第一师阿拉尔市团场（镇）党政工作机构主要职责〉〈第一师阿拉尔市团场（镇）事业单位主要职责〉的通知》（师市党编发〔2022〕37号）中经济发展办公室（河长制办公室）第五项职责：负责住房城乡建设和城镇管理工作……负责团镇城乡市政公用设施建设、连队居住区公用设施建设等工作。

（三）三团甘泉镇。三团甘泉镇工作不严不实，安全检查未覆盖到连队的排污设施；团镇分管领导未树牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落实安全生产领导责任，长期从事其他业务性工作，对团镇开展有限空间专项整治等工作未及时安排部署。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）有关责任单位

1.三团甘泉镇。落实属地监管责任不力，对有限空间排查整治部署落实不到位。建议三团甘泉镇向师市安委会作出深刻书面检查，并由师市安委会对团镇主要领导进行约谈。

2.三团3连。对有限空间排查整治部署落实不力，未认真审视本单位有限空间作业安全管理和监督工作中的漏洞和不足，对辖区有限空间安全隐患漏管失控，对辖区各类隐患排查治理走过场。建议在全师范围内进行通报批评，由三团3连向三团甘泉镇作出深刻书面检查。

3.三团甘泉镇经济发展办公室（安全生产委员会办公室）。本级安委会办公室的统筹协调作业发挥不足，未履行行业监管职责，也未采取措施推动团镇职能部门履行安全监管职责。建议三团甘泉镇经济发展办公室向三团甘泉镇作出深刻书面检查，并在全团范围内进行通报批评。

（二）有关责任人员

1.鲜*，女，中共党员，2021年6至今任三团3连党支部书记，负责全盘工作。未坚持“党政同责、一岗双责”，未依法履行日常监管职责，未落实师市安委会办公室关于有限空间安全管理工作要求^[1]，对三团3连有限空间作业安全排查整治工作部署缺失，未认真监督开展排查且虚假报告“零隐患”，对事故发生负主要领导责任；建议其本人向三团党委作出深刻检查，由三团甘泉镇党委对其作出处理。

2.陶**，男，中共党员，2018年8月至今任三团3连党支部副书记、连长，负责行政工作。未落实师市安委会办公室关于有限空间安全管理工作要求，对三团3连有限空间作业安全排

查整治工作部署缺失，辖区网格作用发挥不力，对连队安全员履职情况指导不力，对事故发生负主要领导责任；建议由三团甘泉镇党委对其进行处理。

3.李**，男，中共党员，2020年8月至今任三团甘泉镇经济发展办公室主任（安委会办公室主任），负责全盘工作。对有限空间排查整治工作中基层单位的问题漏管失察，落实师市安委会办公室工作部署不力，未对连队（社区）开展实地指导、督促和检查，未明确连队排污设施监管责任，对事故发生负重要领导责任；建议其本人向三团党委作出深刻检查，按照干部管理权限，由三团甘泉镇党委对其进行处理。

———————

[1]《关于第一师二团污水处理厂“4·28”有限空间中毒事故的通报》要求，将有限空间作业发包给具备安全生产条件的作业单位，与其签订专门的安全生产管理协议，加强日常的巡查、抽查、检查；严格落实有限空间作业安全管理刚性措施，落实“先通风、后检测、再作业”安全规程，为从业人员配备气体检测设备、呼吸防护用品、通风照明通讯设备、应急救援装备等安全防护设备设施；加强对从业人员的安全教育培训力度，开展一次有限空间作业事故应急救援演练，进一步提高从业人员应急意识和自救互救能力。

4.何*，男，中共党员，2022年4月至今任三团甘泉镇党委常委、副团长（挂职），分管安全生产工作。未树牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落实安全生产领导责任，没有以“时时放心不下”的责任加强团镇有限空间专项整治工作，对事故发生负重要领导责任；建议在全师范围内予以通报批评，并向师市安委会作出深刻检查，由师市安委会对其进行约谈。

六、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念。各单位各部门要将贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神与落实党的二十大精神、学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育相结合，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压紧压实各级安全生产责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的安全生产工作格局。

（二）深刻吸取事故教训。各单位各部门要聚焦当前高温天气有限空间作业中毒风险增加的现状，将有限空间作业纳入每月风险分析研判内容，加强研判并落实风险管控措施；要对辖区有限空间场所进行全面统计建档（包括连队化粪池、污水处理站等），掌握风险点的分布和动态，定期开展排查整治；要发挥好社会化服务机构的作用，让专业的人干专业的事，坚决避免外行人无知无畏或经验主义导致事故发生，同时要立即开展安全大排查，发现的隐患要全面整改到位。

（三）厘清部门监管职责。各团镇、乡要召开党委常委会专题研究，明确经发办、城管中心、农发中心等部门在有限空间监管方面的责任，特别是要明确连队排污设施建设、交付、使用等各环节程序和安全监管部门。师市水利部门要切实履行行业监管责任^[1]，牵头对全师排污工程系统进行调查研究和排查整治，组织对排污设备设施管理人员、运维单位人员进行培训教育，指导各基层单位建立健全排污管网有限空间作业审批制度，规范作业管理；师市农业农村部门在开展连队人居环境整治提升工作时，要提前谋划预防加快推进连队生活污水治理工作带来的新的安全生产问题^[2]；师市住建、农业农村部门要对所负责的建设项目全面开展“回头看”检查，指导完善项目运行管理，并做到规范移交；师市城管部门要对辖区物业公司涉及有限空间作业人员进行教育培训，督促其配齐有限空间作业和救援的设备设施。

（四）扎实开展专项整治行动。各单位各部门要举一反三，以重大事故隐患专项排查整治2023行动为抓手，同步推动安全生产领域不正之风和腐败问题专项整治、高处作业专项整治、有限空间作业专项整治等专项行动，聚焦可能导致群死群伤的设施设备故障、非法违规行为、安全管理缺陷等，深入细致开展排查。

———————

[1] 《师市党委办公室 师市办公室关于印发〈新疆生产建设兵团第一师水利局（阿拉尔市水利局）职能配置、内设机构和人员编制的规定〉的通知》（师市党办字〔2019〕44号）第三条第十五项：负责师市城乡供水、排水、污水处理和回用以及地下水回灌等设施的建设和管理；负责供、排水等涉水事务的行业管理……。

[2]《师市党委办公室 师市办公室关于印发〈新疆生产建设兵团第一师农业农村局（阿拉尔市农业农村局）职能配置、内设机构和人员编制的规定〉的通知》（师市党办字〔2019〕35号）第四条第二项：统筹推动发展团场连队社会事务、公共服务、军垦文化、基础设施和乡村治理。牵头组织改善团场连队人居环境。指导团场连队精神文明和优秀农耕文化建设。指导师市农业行业安全生产工作。

（五）强化安全宣传引导。各单位各部门要持续扎实开展安全宣传“五进”活动，将有限空间作业中毒窒息事故防范知识作为重要内容，开展经常性宣传教育；要开展一次有限空间中毒事故应急救援演练和规范作业流程演练，切实提升作业人员和监护人员的安全意识和救援能力。